중증질환 희귀질환 산정특례 대상자 조건 신청방법 꿀팁

2023.03.08 - [알아두면 좋은 의학 정보] - 봄에 걸리기 쉬운 질환 4가지 알려드립니다.

안녕하세요, 오늘은 국민건강보험공단에서 시행 중인 산정특례제도에 대해서 자세히 알아보겠습니다. 이 제도는 심각한 질병을 앓는 환자들이 의료비 부담을 줄이기 위해 제공되는 지원제도입니다. 하지만 많은 분들이 이 제도를 제대로 이해하지 못하기 때문에, 오늘은 산정특례제도에 대한 전반적인 정보를 제공하고 대상자, 적용일, 신청 방법, 조건, 주의사항 및 꿀팁까지 모두 알아보도록 하겠습니다. 이 글을 끝까지 읽어주시면서 산전특례제도에 대해 더 잘 이해하시길 바랍니다.

 

산정특례제도란?

산정특례제도는 진료비 부담이 높은 중증 질환자와 희귀 질환 및 중증 난체질환자의 본인 부담률을 낮춰주기 위해 국가에서 지원하는 제도입니다. 건강보험이 적용되는 급여 항목은 의료비의 90%에서 100%를 공단에서 지원해 주고 5%에서 10%만 본인이 부담하면 됩니다. 그러나 건강보험이 적용되지 않는 비급여 항목이나 이번 식대에 타지란 선별 급여 예비급여 등은 특례 적용이 안 되기 때문에 진료비 전액을 환자가 부담해야 합니다.

 

산정특례제도 해당 대상자

산정특례제도는 보건복지부 장관이 고시하는 암, 뇌혈관 질환, 심장질환, 희귀 중증 난치질환, 중증 치매, 중증 화상, 중증 외상, 결핵 진단을 받은 환자를 지원합니다. 이는 국가에서 부담할 수 있는 비용이 많이 따르며, 장기적인 치료를 필요로 하는 질환들입니다. 상병명, 수술명, 약제 성분명, 검사 항목 등 등록 기준을 충족해야만 특례 적용이 가능하며 합병증 진료 시 등록 질환과 의학적인 인과관계가 분명해야 합니다.

• 암
• 뇌혈관 질환
• 심장질환
• 희귀 중증 난치질환
• 중증 치매
• 중증 화상
• 중증 외상
• 결핵 진단

 

산정특례제도의 적용일 및 신청 방법

산정특례제도는 2005년 9월부터 시행되었으며, 암이 가장 많이 발생하는 질환으로 1252,000명의 진료를 받았고 8조 9108억원에 급여 비용이 발생했습니다. 산전특례제도는 외래진료 시 본인 부담률을 5%로 하며, 특례 기간은 5년간 적용됩니다. 적용 종료일 이후에는 장기적인 추적 검사, 재발 방지를 위한 호르몬 치료, 합병증 치료 등은 제 등록 대상이 아닙니다.

 

산정특례제도는 특정 기호를 사용하는데, 암은 v193이며 악성신생물 제자리암, 경계성 종양은 물론 양성 뇌종양도 포함됩니다. 뇌혈관 질환과 신장 질환의 본인 부담률은 5%입니다. 특례 기간은 1회 수술당 최대 30일이지만 심장질환 중에서 복잡 선천성 심기온 질환자와 심장이식술 환자는 최대 60일입니다. 산정특례 기간 동안 재수술을 할 경우 제 수수료부터 최대 30일이 추가로 늘어납니다.

 

산정특례제도의 주의사항과 꿀팁

산정특례제도 신청 시 확정일로부터 30일 이내에 신청을 해야만 소급하여 적용을 받을 수 있습니다. 소득공제요원 장애인 증명서를 발급받아야 하는데, 이를 신청한 의료기관에서 발급 후 연말정산 시 한 번만 제출하면 특례 기간 동안 장애인 적용이 가능합니다. 단, 재등록 시에는 다시 제출해야 합니다.

산정특례제도를 받는 대상자의 부양 가족 중 70세 이상의 산정특례 대상자는 경로우대와 장애인 추가 공제를 중복하여 받을 수 있습니다. 의료비 세공제에서 부양가족의 의료비는 연 700만 원으로 한도 내에서 제안이 되지만, 부양가족이 산정특례자라면 공제 한도가 없습니다. 단, 단실선 의료비 보험금으로 보전받은 의료비는 세액공제 대상은 아닙니다.

 

산정특례제도를 이용하기 위한 자격요건

산정특례제도를 이용하기 위해서는 적절한 자격요건을 충족해야 합니다. 대상자에 해당하는 질병을 앓고 있어야 하며, 해당 질병의 등록 기준을 충족해야 합니다. 또한, 진료비 부담이 높은 중증 질환자와 희귀질환 및 중증 난체질환자에 한해 본인 부담률을 낮춰주는 제도이므로, 건강보험 적용이 되지 않는 항목이나 비급여 항목, 식대에 포함되지 않은 항목은 특례 적용이 안 되기 때문에, 해당 질병의 진료비를 전액 부담해야 합니다.

 

산정특례제도를 이용하기 위한 필수서류

산정특례제도를 이용하기 위해서는 제대로된 신청과 함께 적절한 서류를 제출해야 합니다. 필수서류는 국민건강보험공단에서 발급한 특례 인정서, 진료비 영수증, 의료보험증, 건강보험증, 법인등기부 등이 있습니다. 이 외에도, 환자의 신분증, 건강보험증, 주민등록증 등도 제출해야 합니다. 필수서류를 미비하면 특례 적용이 안 될 수 있으니, 제대로 된 서류 제출이 필요합니다.

자주 하는 질문과 답변

Q. 산정특례제도를 받을 수 있는 병명은 무엇인가요?

산정특례제도는 보건복지부 장관이 고시하는 암, 뇌혈관 질환, 심장질환, 희귀 중증 난치질환, 중증 치매, 중증 화상, 중증 외상, 결핵 진단을 받은 환자를 대상으로 합니다.

Q. 산정특례제도는 언제부터 시행되었나요?

산정특례제도는 2005년 9월부터 시행되었습니다.

Q. 산정특례제도를 신청하는 방법은 무엇인가요?

산정특례제도는 해당 병원에서 의료비 영수증과 함께 국민건강보험공단에서 발급한 특례 인정서, 의료보험증, 건강보험증 등을 제출하여 신청할 수 있습니다.

Q. 산정특례제도를 받는 대상자의 부양 가족도 혜택을 받을 수 있나요?

산정특례제도를 받는 대상자의 부양 가족 중 70세 이상의 산정특례 대상자는 경로우대와 장애인 추가 공제를 중복하여 받을 수 있습니다.

Q. 산정특례제도를 받으려면 어떤 서류가 필요한가요?

산정특례제도를 받으려면 국민건강보험공단에서 발급한 특례 인정서, 진료비 영수증, 의료보험증, 건강보험증, 법인등기부 등이 필요합니다. 또한, 환자의 신분증, 건강보험증, 주민등록증 등도 제출해야 합니다.

Q. 산정특례제도가 적용되는 항목은 무엇인가요?

산정특례제도는 건강보험이 적용되는 급여 항목의 본인 부담률을 낮춰주는 제도로, 비급여 항목이나 이번 식대에 타지란 선별 급여 예비급여 등은 특례 적용이 안 됩니다.

Q. 산정특정례제도를 이용하면 본인 부담금이 어느 정도까지 줄어들까요?

산정특례제도를 이용하면 건강보험이 적용되는 급여 항목의 본인 부담률을 5~10%까지 낮출 수 있습니다.

Q. 산정특례제도는 어떤 기간 동안 적용 가능한가요?

산정특례제도는 약 5년간 적용 가능합니다.

Q. 산정특례제도를 받을 수 있는 자격요건은 무엇인가요?

산정특례제도를 받으려면 대상자에 해당하는 질병을 앓고 있어야 하며, 해당 질병의 등록 기준을 충족해야 합니다.

Q. 산정특례제도의 본인 부담률은 어느 정도인가요?

산정특례제도는 건강보험이 적용되는 급여 항목의 본인 부담률을 5~10%까지 낮출 수 있습니다.

 

결론

산정특례제도는 중증 질환자들이 의료비 부담을 덜어주는 국가에서 지원하는 제도입니다. 이를 이용하시면, 높은 본인 부담금을 줄일 수 있습니다. 하지만, 해당 제도를 이용하기 위해서는 적절한 자격요건을 충족하고, 제대로 된 신청과 함께 적절한 서류를 제출해야만 해당 제도를 이용할 수 있습니다. 또한, 해당 제도가 적용되는 항목들에 대해 충분히 숙지하시고 이를 이용하시기 바랍니다. 산정특례제도를 제대로 이용하시면, 의료비 부담을 줄일 수 있으며, 보다 많은 혜택을 누리실 수 있습니다.

 

2023-03-09 추가 : 산정특례제도를 이용할 때 유의사항

산정특례제도를 이용할 때에는 해당 제도가 적용되는 항목을 정확히 파악해야 합니다. 적용되는 항목을 파악하지 않고 진료를 받을 경우, 추가적인 비용이 발생할 수 있습니다. 따라서, 해당 제도가 적용되는 항목들에 대해 충분히 숙지하시고 이를 이용하시기 바랍니다. 또한, 산전특례제도를 이용하실 때에는 발급받은 특례 인정서를 꼭 가지고 다니셔야 하며, 해당 인증서의 유효기간이 만료되지 않았는지 확인하시기 바랍니다.

 

봄에 걸리기 쉬운 질환 4가지 알려드립니다.